Tratamento das Fraturas de Úmero

Quando devemos operar um paciente com fratura de úmero ?

• As principais indicações são: 
• cotovelo e ombro flutuante
• associação com lesões vasculares
• fraturas abertas e expostas
• segmentares; multi-fragmentadas
• patológicas ou bilaterais
• poli-traumatizados
• agravamento ou surgimento de lesão neurológica
• quadriplégicos
• lesões do plexo braquial
• ausência de consolidação no tratamento conservador
• incapacidade de manter a redução com gesso ou órteses
• pacientes com fraturas nos membros inferiores que requeiram apoio com o membro superior

A extensão do traço de fratura para a articulação do cotovelo ou ombro também requer tratamento cirúrgico para obter uma redução anatômica, e permitir mobilidade precoce. As indicações relativas são: pacientes obesos, com tórax muito largo, não aceitação do uso de imobilizações do tipo órteses ou gesso.

As fraturas de úmero são frequentes nos esportes ?

As fraturas da diáfise do úmero são muito freqüentes, representam cerca de 3 a 5% da ocorrência de todo tipo de fratura. São descritos bons resultados com o tratamento não operatório (Sarmiento), porém, as fraturas segmentares, associadas às fraturas do antebraço, lesões neuro-vasculares, fraturas expostas, patológicas, bilaterais, poli-traumatizados, agravamento ou surgimento de lesão neurológica, quadriplégicos, lesões do plexo braquial, falha do tratamento conservador, são indicações para a estabilização cirúrgica (Brinker). A fratura da diáfise do úmero ocorre de forma bimodal, com dois picos, o primeiro entre 21 e 30 anos, o segundo em pacientes mais velhos, entre 60 e 80 anos, principalmente do sexo feminino (Pollock). O trauma de alta energia é o principal responsável pelo primeiro pico de incidência nos jovens e a osteoporose é responsável pelo segundo pico. A observação de fraturas de úmero em pacientes com osteoporose é uma boa oportunidade para investigarmos a causa primaria dessa doença (Tytherleigh-Strong).

As fraturas de diafisárias de úmero devem ser fixadas com hastes intramedulares ou placas e parafusos ?

A fixação é realizada com placas e parafusos de compressão, hastes intramedulares ou fixadores externos. Os livros textos de ortopedia apontam a placa como sendo o padrão-ouro para o tratamento das fraturas diafisárias de úmero fechadas, porém este conceito deve ser interpretado com cautela pois a placa de compressão não resolve todos os casos. Na revisão da literatura com análise dos trabalhos com maior confiabilidade, encontramos que as taxas de re-operação foram menores com o uso de placa de compressão em comparação com o uso de haste intramedular bloqueada, com risco relativo de 0.26 para re-operação, IC95% 0,07-0,9 com valor de p = 0,03 (Bhandari). Porém esses resultados podem estar superestimados devido ao reduzido número de pacientes e fraturas nos trabalhos analisados.
Os artigos de revisão sistemática indicam discreta superioridade do tratamento com placa de compressão dinâmica, porém não houve diferença estatística nas taxas de consolidação e recuperação funcional entre os dois médotos (Bhandari). A meta-análise de ensaios clínicos randomizados concluiu que as placas reduzem o risco de cirurgia subseqüente em pelo menos 12% e no máximo em 93%. Esses achados devem ser interpretados com cuidado, pois o número de pacientes envolvidos foi de 155 no total.
A escolha do método de fixação cirúrgica ideal das fraturas do úmero ainda necessita de uma maior quantidade de pacientes estudados em trabalhos comparativos. (Rodriguez-Merchan)

Quando colocar fixadores externos nas fraturas diafisárias de úmero ?

O fixador externo em geral é usado nas fraturas da diáfise do úmero como uma síntese temporária, pois apresenta alta incidência de complicações quando usado por longos períodos (Rich). As principais indicações são fraturas expostas, principalmente com alto grau de contaminação, ou fraturas onde não podemos instalar placa ou haste intramedular bloqueada (Kamhin). Pacientes que apresentam lesões de partes moles e pele, como em casos de queimadura também se beneficiam dos fixadores externos. O fixador externo pode ser empregado para controle do dano em pacientes com múltiplos traumatismos (Choong).orque lesão do nervo radial na fratura diafisária do úmero?

Quais as principais complicações da fratura de úmero ?

A incidência de paralisia do nervo radial acomete cerca de 12% dos pacientes. Existe uma relação direta entre a gravidade do trauma e a presença de lesões do nervo radial nas fraturas diafisárias de úmero. As fraturas do terço médio e médio distal são mais frequentemente associadas a lesões do nervo radial que o terço médio proximal. As fraturas com traço transverso e espiral estão mais relacionadas à lesão do nervo radial em comparação com o traço obliquo ou cominutivo. Cerca de 71% dos pacientes apresentaram recuperação espontânea, em 88% dos casos após a exploração cirúrgica (Shao). Numa série de 620 pacientes tratados com brace Sarmiento encontrou 67 pacientes com paralisia do nervo radial e somente em 1 paciente não houve recuperação funcional espontânea.Na avaliação da lesão do nervo radial é importante determinar o momento em que a lesão ocorreu. Se a lesão ocorre no momento do trauma na maioria dos casos temos uma neuropraxia e podemos aguardar a recuperação espontânea, que ocorre na maioria dos casos. A exploração do nervo radial se torna obrigatória em pacientes que evoluem com perda progressiva da função neurológica ou se essa ocorrer opós manipulação do foco, ou colocação da imobilização. Nesses casos provavelmente o nervo está interposto no foco de fratura, e isto também constitui contra indicação para a colocação de hastes intramedulares a foco fechado. Nas fraturas expostas onde inicialmente o nervo radial está com paralisia, o mesmo deve ser explorado no momento da limpeza cirúrgica. Em relação ao tempo que devemos esperar para explorar nervo radial que está com paralisia, não há evidência definitiva, porém o tempo mínimo sugerido é de 8 semanas, e o máximo de seis meses (Shao).

Quanto tempo demora para a fratura do úmero Colar ?

O úmero é um osso que cola rapidamente, no tratamento conservador após a 4/6 semana de tratamento observamos a diminuição do estalos ( crepitação que ocorrem dentro do gesso ou brace ) e com 8 a 12 semanas a fratura esta colada. Pode ser necessário permanecer com o Brace mais tempo até que a consolidação esteja mais firme. pacientes fumantes e diabéticos devem esperar um tempo de consolidação maior. Pacientes desnutridos, com baixa exposição ao Sol e baixa ingesta de leite também podem enfrentar dificuldades e atrasos no processo de consolidação.